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Jan 02, 2024

Mukoviszidose: Management und Überwachung respiratorischer Manifestationen

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VonMichael Dooney&Nicola Shaw

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Nachdem Sie diesen Artikel gelesen haben, sollten Sie in der Lage sein:

Zystische Fibrose (CF) ist eine erbliche, chronische Multisystemerkrankung, von der im Vereinigten Königreich etwa 10.900 Menschen und 1 von 2.500 Lebendgeburten betroffen sind. CF ist lebensbegrenzend; Die mittlere vorhergesagte Überlebenszeit von Menschen, die mit CF geboren wurden, beträgt 53,3 Jahre[1]​. Sie wird durch Mutationen im CF-Transmembran-Leitfähigkeitsregulator-Gen (CFTR) verursacht. Der Transport von Chloridionen über das CFTR-Protein in und aus den Zellen reguliert die Bewegung von Wasser, die zur Bildung von frei fließendem Schleim erforderlich ist, der eine Schutzschicht in Organen und Geweben wie den Atemwegen und dem Verdauungssystem bildet (siehe Abbildung 1). ​[2,3]​. Dehydrierung und der daraus resultierende zähflüssige Schleim auf der Oberfläche der Atemwege führen zu Schleimansammlungen, Atemwegsobstruktionen, Infektionen und Entzündungen, die zu einem Verlust der Lungenfunktion, Krankenhausaufenthalten, verminderter Lebensqualität und Mortalität führen können.[4–6]​ Weitere Manifestationen der Krankheit sind Pankreasinsuffizienz, CF-bedingter Diabetes, Verdauungsstörungen, Leberversagen, chronische sinopulmonale Infektionen, Knochenerkrankungen, Wachstumsstörungen, männliche Unfruchtbarkeit und weibliche Subfertilität[7,8]​.

Das Pharmazeutische Journal

Behandlungen zur Bewältigung der Symptome einer CFTR-Dysfunktion sind notwendig, aber die Therapien sind komplex, zeitaufwändig und lebenslang[9,10]​. Darüber hinaus können täglich nicht-pharmakologische Behandlungen wie Brustphysiotherapie, Bewegung, Atemwegsfreimachung und kalorienreiche Ernährung erforderlich sein[11]​.

Dieser Artikel bietet einen Überblick über die pharmakologische Behandlung von Atemwegssymptomen und hebt die Unterstützung hervor, die Menschen mit CF gegeben werden sollte, damit sie den größtmöglichen Nutzen aus ihrer Medikamenteneinnahme ziehen können.

Im letzten Jahrzehnt stellte die Entwicklung einer mutationsspezifischen Therapie, bekannt als CFTR-Modulatoren (z. B. Ivacaftor, Ivacaftor + Lumacaftor, Ivacaftor + Tezacaftor und Elexacaftor + Ivacaftor + Tezacaftor), einen Durchbruch in der Behandlung von CF dar. Diese Medikamentenklasse korrigiert den Grunddefekt der CFTR-Dysfunktion und führt zu einem verbesserten Natrium- und Chloridtransport durch das Epithel[12,13]​. CFTR-Modulatoren verbessern nachweislich die Lungenfunktion, den Ernährungszustand und die Stabilisierung der Krankheit bei einer erheblichen Anzahl von Menschen mit CF[14,15]​.

CFTR-Modulatoren sind pharmakogenomische Therapien und ihre korrekte Anwendung erfordert eine Genotypisierung und Interpretation der Genomtests, um Sicherheit und Wirksamkeit sicherzustellen. Daher muss vor Beginn der Behandlung ein DNA-Panel der häufig verursachenden CF-Varianten erstellt werden, sofern noch nicht vorhanden. Dies ist von entscheidender Bedeutung, da CFTR-Modulatoren für bestimmte Varianten des CFTR-Gens lizenziert und finanziert wurden[16,17]​. Wenn eine Behandlung in Frage kommt, sollten die Gründe, warum eine Behandlung in Betracht gezogen wird, mit Menschen mit CF und ihren Familien besprochen werden. Auch die Behandlungserwartungen sowie die Frage, wie das Medikament am besten einzunehmen ist, welche Nebenwirkungen auftreten können und welche Überwachung erforderlich ist, sollten ebenfalls besprochen und durch schriftliche Informationen untermauert werden. Es sollte auch Möglichkeiten für Menschen mit Mukoviszidose und ihre Familien gefördert werden, etwaige Unsicherheiten zu besprechen oder Fragen zu stellen.[17]​

Vor Beginn der Therapie sollte eine ausführliche Anamnese, einschließlich komplementärer und alternativer Therapien, erhoben und auf Arzneimittelwechselwirkungen überprüft werden. CFTR-Modulatoren werden über das CYP3A-System metabolisiert und jeder Inhibitor oder Induktor dieses Systems kann zu erhöhten bzw. verringerten Plasmaspiegeln des Arzneimittels führen und möglicherweise Dosisanpassungen erforderlich machen​[18]​ Auch bei Patienten mit schwerer Lebererkrankung sind Dosisanpassungen erforderlich[18]​.

Da CFTR-Modulatoren nachweislich die Schleimviskosität verringern, die Zilienschlagfrequenz und den mukoziliären Transport erhöhen, kommt es bei einigen Patienten zu Beginn der Behandlung zu einer Steigerung der Sputumproduktion, die manchmal auch als „Sputumspülung“ bezeichnet wird.[19] Vorübergehende Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Magen-Darm-Beschwerden und Hautausschläge klingen normalerweise ab, wenn die Dosis reduziert oder die Behandlung unterbrochen wird.[17]​ Unerwartete Nebenwirkungen wie Schlaflosigkeit, Angstzustände und eine Verschlechterung der psychischen Gesundheit wurden im Rahmen der Überwachung nach der Markteinführung berichtet[20,21]​. Eine sorgfältige Behandlung auf individueller Patientenbasis ist erforderlich, wenn der Patient weiterhin in Behandlung bleiben soll[21]​.

Aufgrund der Komplexität der Einleitung einer CFTR-Modulator-Therapie, der Überwachung der Wirksamkeit und unerwünschter Nebenwirkungen sollte die laufende Verschreibung und Bereitstellung des CFTR-Modulators (über die häusliche Pflege) nur von spezialisierten CF-Teams durchgeführt werden[16]​.

Weitere Informationen zu den klinischen Auswirkungen von CFTR-Modulatoren finden Sie in „Klinische Auswirkungen der Einführung der CFTR-Modulator-Therapie“[22]​.

Aufgrund des charakteristischen zähen Schleims, der in der Lunge von Menschen mit CF vorkommt, kommt es häufiger zu Atemwegsinfektionen[23]​. Der Schleimtransport und die Schleimanhaftung an den Atemwegsoberflächen sind beeinträchtigt, und diese Stellen auf der Atemwegsoberfläche werden zum Hauptinfektionsort und nicht die Atemwegsoberfläche selbst (23). Eine Infektion löst eine übermäßige und ineffektive Entzündungsreaktion aus, die zu einer übermäßigen Schleimkohäsion beiträgt und einen chronischen Infektions- und Entzündungszyklus in Gang setzt, der zu einer Schädigung der strukturellen Integrität der Atemwege und zur Entwicklung von Bronchiektasen führt[24]​. Die Infektion der Atemwege beginnt bei CF-Patienten in den ersten Lebenswochen[24]​.

Zu den häufigsten Krankheitserregern bei CF gehören Staphylococcus aureus, sowohl Methicillin-empfindlich (MSSA) als auch Methicillin-resistent (MRSA), Pseudomonas aeruginosa (PA), Burkholderia cepacia complex (BCC) und Nicht-Tuberkulose-Mykobakterien (NTM)​[1]​. Mycobacterium abscessus complex, eine Unterart von NTM, wird mit dem schnellsten Rückgang der Lungenfunktion in Verbindung gebracht. Unter den gramnegativen Bakterien ist BCC im Vergleich zu PA mit schlechteren Ergebnissen verbunden, es gibt jedoch einige Unterschiede zwischen den Spezies[25]​. Eine chronische Infektion mit MRSA ist auch mit einem schnelleren Rückgang der Lungenfunktion verbunden, aber die Auswirkungen von MSSA werden immer noch diskutiert, da es schwierig ist, zwischen einer echten Infektion und einer Kolonisierung zu unterscheiden, da die Übertragungsraten in der gesunden Bevölkerung hoch sind[26,27]​ . Antibiotika werden zur Vorbeugung, Ausrottung oder Kontrolle von Atemwegsinfektionen bei CF eingesetzt. Der sofortige Einsatz wirksamer Antibiotika in diesen Situationen war einer der Hauptgründe für die in den letzten Jahrzehnten beobachtete Verringerung der Atemwegserkrankungen und die erhöhte Lebenserwartung.[24]

Zum Zeitpunkt der Diagnose kann bei Säuglingen mit CF bis zum Alter von drei Jahren mit einem Schmalbandantibiotikum wie Flucloxacillin begonnen werden, um eine Infektion mit MSSA zu verhindern. Bei Bedarf kann die Behandlung bis zum Alter von sechs Jahren verlängert werden [24]​. Es gibt Berichte, dass eine Langzeitbehandlung mit Flucloxacillin die Inzidenz einer Infektion mit PA, einem deutlich problematischeren Erreger bei CF, erhöhen könnte; Allerdings gibt es derzeit keine Belege dafür.[28]​

„CF START: eine randomisierte Registrierungsstudie zu Mukoviszidose“ ist eine laufende klinische Studie, die die Sicherheit und Wirksamkeit einer langfristigen Antibiotikabehandlung bei Säuglingen untersucht, einschließlich der Veranlagung für eine PA-Infektion.[29]​ Es gibt keine Empfehlungen für die prophylaktische Anwendung von Flucloxacillin bei Erwachsenen, da keine Studiendaten verfügbar sind. Es wird jedoch bei Erwachsenen mit CF angewendet, bei denen häufig MSSA auftritt und bei denen angenommen wird, dass diese Wucherungen die Lungenfunktion beeinträchtigen und/oder Lungenexazerbationen verursachen[30]​. Dies wurde durch den im September 2022 veröffentlichten „UK CF Registry 2021 Annual Data Report“ hervorgehoben, der zeigte, dass 11 % der Erwachsenen als Langzeitprophylaxe Flucloxacillin verschrieben bekommen[1]​.

Langzeit-Makrolide werden häufig bei CF eingesetzt: Azithromycin wird 56 % der CF-Patienten ab 16 Jahren verschrieben[1]​. Interessanterweise werden Makrolide eher wegen ihrer entzündungshemmenden Eigenschaften als wegen ihrer antimikrobiellen Wirkung verwendet; Der genaue Mechanismus dieser entzündungshemmenden Wirkung ist jedoch unbekannt. Es hat sich gezeigt, dass die langfristige Einnahme von Azithromycin die Lungenfunktion verbessert und die Häufigkeit von Lungenexazerbationen verringert[31]​. Es besteht kein Konsens über das beste Dosierungsschema. Einige Zentren bevorzugen eine niedrige Tagesdosis, während andere eine höhere Dosis dreimal pro Woche bevorzugen. Azithromycin wird in der Regel Menschen mit Mukoviszidose verabreicht, die mit PA infiziert sind, und die meisten Hinweise auf einen Nutzen finden sich in dieser Gruppe; Es hat sich jedoch auch unabhängig vom PA-Infektionsstatus als wirksam erwiesen[24]​. Aktuelle Empfehlungen lauten, dass Azithromycin bei CF-Patienten in Betracht gezogen werden sollte, deren Lungenfunktion sich verschlechtert und/oder bei denen wiederholt Lungenexazerbationen auftreten[32]​.

Diese spielen bei CF eine doppelte Rolle. Zum einen werden sie bei Versuchen zur Ausrottung eines Erregers nach erneuter Isolierung in einer Sputumkultur eingesetzt. Zweitens werden sie als chronisch unterdrückende Therapie eingesetzt, wenn eine chronische Infektion vorliegt. Vernebelte und inhalierte Antibiotika werden hauptsächlich bei der Behandlung von PA eingesetzt, da es sich um den häufigsten CF-Erreger handelt, sie werden aber auch bei der Behandlung anderer Krankheitserreger wie BCC und NTM eingesetzt.

Derzeit sind im Vereinigten Königreich vier Antibiotika als zugelassenes vernebeltes oder inhaliertes Antibiotikum gegen PA-Infektionen bei CF erhältlich: Colistimethat (vernebelt und inhaliert)​[33–35]​; Tobramycin (vernebelt und inhaliert)​[36–39]​; Aztreonam (vernebelt)​[40]​; und Levofloxacin (vernebelt)[41]​.

Es hat sich gezeigt, dass die frühzeitige Verabreichung von vernebelten Antibiotika nach einer neu identifizierten PA-Isolierung in einer Sputumkultur oder Ähnlichem das Risiko einer chronischen Infektion mit PA deutlich verringert[42]​. Eine chronische Infektion geht mit einer schlechteren Prognose und einem schnelleren Rückgang der Lungenfunktion einher[29]​. Nach einer erneuten PA-Isolierung wird das klinische Team eine Eradikationstherapie verschreiben. Die Eradikationsprotokolle variieren von Zentrum zu Zentrum, da nur begrenzte Daten zur Effizienz der Therapie vorliegen[42]​. Die Best-Practice-Richtlinien der European CF Society empfehlen derzeit bis zu drei Monate vernebeltes Colistimethat in Kombination mit oralem Ciprofloxacin oder einen Monat vernebeltes Tobramycin für diese Indikation[43]​. Wenn der erste Ausrottungsversuch fehlschlägt, was durch ein weiteres Wachstum der PA während der Sputumüberwachung nach der Behandlung gekennzeichnet ist, werden weitere Anstrengungen unternommen, da es wichtig ist, chronische Infektionen zu verhindern. Dabei handelt es sich in der Regel um die Anwendung des vernebelten Antibiotikums, das beim ersten Versuch nicht verwendet wurde, in Kombination mit oralem Ciprofloxacin. Vor der weiteren Verabreichung von vernebelten Antibiotika und oralem Ciprofloxacin kann auch eine zweiwöchige Behandlung mit intravenösen Antibiotika durchgeführt werden[24]​.

Wenn alle PA-Eradikationsversuche scheitern, gilt der Patient als chronisch mit diesem Erreger infiziert. Das Ziel der Behandlung verlagert sich auf die Unterdrückung des Erregers, um die mit chronischen Atemwegsinfektionen verbundenen Symptome zu lindern, die Häufigkeit von Lungenexazerbationen zu verringern und den damit verbundenen Rückgang der Lungenfunktion zu verlangsamen. Bei chronischen Infektionen mit PA werden routinemäßig vernebelte und inhalierte Antibiotika eingesetzt. Abbildung 2 beschreibt den aktuellen Behandlungspfad​[44,45]​.

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Nur Colistimethat ist für die kontinuierliche Anwendung zugelassen, während Tobramycin, Aztreonam und Levofloxacin für die monatliche Anwendung zugelassen sind.[33–41]​ Dies liegt daran, dass die erste klinische Studie mit Tobramycin bei chronischer PA bei CF mit dieser alternativen Dosierungsstrategie für einen Monat durchgeführt wurde und dass die klinischen Studien mit Aztreonam und Levofloxacin für dieselbe Indikation derselben Dosierungsstrategie folgten[46–48]​. Die meisten Zentren verschreiben für den Monat, in dem das erste Antibiotikum nicht verabreicht wurde, ein zweites Antibiotikum, um eine kontinuierliche Behandlung sicherzustellen. Dies hängt jedoch von der Verträglichkeit, der Therapietreue und der Präferenz des Patienten ab. Colistimethat und Tobramycin sind als Trockenpulverinhalatoren erhältlich, die von manchen Menschen mit CF bevorzugt werden, da sie im Vergleich zur Vernebelung kürzere Behandlungszeiten haben; Allerdings kann es bei einigen Anwendern dieser Formulierungen zu trockenem Husten kommen[49]​. Vernebeltes Aztreonam und Levofloxacin werden derzeit nicht für Eradikationszwecke empfohlen, da keine Daten vorliegen, die ihre Verwendung belegen.

Vernebelungsbehandlungen sind bei CF besonders belastend, aber Vernebler wie i-neb (Philips) und e-Flow (Pari) verkürzen die Behandlungszeiten drastisch, um diese Belastung so gering wie möglich zu halten.[11]​

Bei Menschen mit Mukoviszidose kann es zu episodischen Krankheitsschüben kommen, die als pulmonale Exazerbation bezeichnet werden. Die genaue Ätiologie pulmonaler Exazerbationen und die zugrunde liegenden biologischen Mechanismen, die die Erkrankung auslösen, sind kaum bekannt.[50]​ Diese Episoden gehen typischerweise mit einer Kombination der folgenden Symptome einher:

Es besteht kein Konsens darüber, welche Veränderungen der Symptome als pulmonale Exazerbation definiert werden und die Symptome können von leicht bis schwer reichen[51]​. Daher sollte der Behandlungsbeginn auf einer detaillierten Anamnese der Symptome und der Beurteilung objektiver Maßnahmen wie Lungenfunktion, Gewicht und Blutuntersuchungen sowie einem Gespräch mit der Person mit CF basieren. Leichtere Exazerbationen können mit oralen Antibiotika behandelt werden, um die Notwendigkeit einer intravenösen Behandlung zu vermeiden, und schwerere Exazerbationen erfordern eine Behandlung mit intravenösen Antibiotika[24]​. Dies kann je nach Schweregrad und Patientenwunsch entweder zu Hause oder im Krankenhaus durchgeführt werden. Heimische IV-Antibiotika sind nur angezeigt, wenn ein Patient oder bei Kindern ein Verwandter/Betreuer von einer auf CF spezialisierten Krankenschwester geschult und beurteilt wurde, um IV-Medikamente in einer geeigneten häuslichen Umgebung zu verabreichen[24]​. Für diejenigen, die zu Hause IV-Antibiotika verabreichen, sollte Unterstützung durch eine auf CF spezialisierte Krankenschwester verfügbar sein, und es sollte ein Behandlungsplan erstellt werden, um sicherzustellen, dass andere Aspekte der Pflege, die während der Krankenhauseinweisung verfügbar wären, wie z. B. spezialisierte Physiotherapie, in den Behandlungsplan einbezogen werden Behandlung​[24,43]​. Vorgefertigte IV-Antibiotika, wie sie beispielsweise von Homecare-Unternehmen bereitgestellt werden, sind vorzuziehen, eine Rekonstitution der IV-Antibiotika zu Hause durch den Patienten ist jedoch möglich[24]​.

Die empirische Behandlung wird auf der Grundlage der Anamnese der Sputumkultur eingeleitet, wobei die Behandlung auf die Bekämpfung der bekannten chronischen Krankheitserreger abzielt. Bei jedem Klinikbesuch sollte eine Atemwegsprobe, idealerweise Sputum, aber auch ein Hustenabstrich würde entnommen werden.[24]​ Dies sollte vor Beginn der antimikrobiellen Behandlung eingeholt werden und die Ergebnisse können als Grundlage für zukünftige Entscheidungen dienen, falls der Patient nicht ausreichend auf die gewählte empirische Behandlung anspricht und bei künftigen Exazerbationen.[24]​

Die Rolle des antimikrobiellen Empfindlichkeitstests (AST) ist bei CF umstritten. Obwohl es ein Eckpfeiler der Infektionsbehandlung ist, konnten die meisten Studien keinen Zusammenhang zwischen AST und dem klinischen Ansprechen nachweisen[52]​. Daher kann das gemeldete Sensitivitätsmuster als Leitfaden dienen, es sollte jedoch beachtet werden, dass Sensitivitätsmuster und klinisches Ansprechen möglicherweise nicht übereinstimmen und daher das Sensitivitätsmuster nicht als Grundlage für alle Behandlungsentscheidungen herangezogen werden sollte[24]​. Bevorzugt kann eine Kombination von i.v.-Antibiotika sein, auf die der Patient trotz früherer Exazerbationen gut angesprochen hat, unabhängig von den Empfindlichkeitsmustern[24]​.

Bei einer pulmonalen Exazerbation dauern die Behandlungszyklen sowohl für orale als auch für intravenöse Antibiotika typischerweise zwei Wochen. Eine Kombinationsbehandlung mit zwei i.v.-Antibiotika ist Routinepraxis, typischerweise ein Breitband-Beta-Lactam (z. B. Ceftazidim, Piperacillin-Tazobactam und Meropenem) mit einem Aminoglykosid (z. B. Tobramycin, da es weniger nephrotoxisch als Gentamicin und wirksamer gegen PA ist). Vorteil potenzieller antimikrobieller Synergie[53,54]​. Erkenntnisse aus einer systematischen Überprüfung deuten darauf hin, dass eine Kombinationsbehandlung bei der Behandlung von Krankheitserregern wie PA weniger wahrscheinlich Resistenzen hervorruft als eine Monotherapie.[24] Die bei Mukoviszidose verwendeten Antibiotika-Dosen sind in der Regel höher als bei Nicht-Mukoprophylaxe-Patienten. Dies gilt insbesondere für Betalaktame und Aminoglykoside, da bei Menschen mit Mukoviszidose pharmakokinetische Unterschiede, wie z. B. eine erhöhte Clearance, beobachtet wurden[55]​. Ältere Studien berichteten, dass Menschen mit CF im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen aufgrund einer relativ hohen fettfreien Körpermasse ein höheres Verteilungsvolumen aufweisen, aber da sich Gewicht und Ernährungszustand bei CF verbessert haben, ist dies nicht so relevant[55]​.

Antibiotikaresistenz (AMR) ist bei CF ein großes Problem – bei vielen beobachteten Krankheitserregern ist eine intrinsische Resistenz vorhanden. Beispielsweise ist PA gegen fast alle oralen Antibiotika resistent, wobei nur Fluorchinolone und Chloramphenicol als wirksam gegen PA gelten, während Ciprofloxacin das Fluorchinolon der Wahl bei CF ist.[24,56]​ Krankheitserreger wie BCC, NTM, Achromobacter sp. und Stenotrophomas maltophilia können von Natur aus multiresistent sein. Erworbene Resistenzen können entweder durch Mutation oder durch horizontalen Gentransfer entstehen, und Fluorchinolonresistenz bei PA ist ein Beispiel für erworbene AMR[57]​.

Auch adaptive AMR-Mechanismen wurden beobachtet, etwa die Bildung von Biofilmen durch PA​[58]​. Biofilme sind Ansammlungen von Mikroorganismen, die auf einer Oberfläche aneinander haften und in eine selbst produzierte extrazelluläre Matrix eingebettet sind.[58]​ Bakterien in Biofilmen sind von Natur aus resistenter gegen antimikrobielle Mittel, da die extrazelluläre Matrix das Eindringen von Antibiotika verlangsamt, die veränderte Mikroumgebung innerhalb des Biofilms das Bakterienwachstum verlangsamt, was die Antibiotikaaufnahme verringert und multiresistente Persistenzzellen gebildet werden können[58]​. Kombinierte AMR-Mechanismen führen dazu, dass chronische Infektionen bei CF im Laufe der Zeit mit herkömmlichen Behandlungen schwieriger zu behandeln sein können, da der infizierende Erreger zunehmend resistent gegen die Behandlung mit zuvor verwendeten antimikrobiellen Mitteln wird. In diesem Fall wird der Einsatz von Beta-Lactam/Beta-Lactamase-Inhibitor-Kombinationen der neuen Generation wie Ceftolozan/Tazobactam und Ceftazidim/Avibactam in Betracht gezogen[59]​.

Trotz der Lungenentzündung, die für CF charakteristisch ist, werden Kortikosteroide nicht routinemäßig zur Behandlung von Lungenexazerbationen eingesetzt. Dies ist auf begrenzte Belege für den Nutzen zurückzuführen, sodass aktuelle Konsensdokumente von einer routinemäßigen Anwendung bei pulmonalen Exazerbationen abraten, bis weitere Daten verfügbar sind.[60]​ Darüber hinaus haben zwei im Jahr 2021 bzw. 2023 veröffentlichte Studien, die an pädiatrischen Populationen durchgeführt wurden, keinen Nutzen der Verwendung von Kortikosteroiden gezeigt[61,62]​. Es wird jedoch darauf hingewiesen, dass einige Menschen mit Mukoviszidose von einer kurzen Behandlung mit Kortikosteroiden profitieren können, wenn während einer Exazerbation akutes schweres Engegefühl in der Brust oder pfeifende Atemgeräusche auftreten[60,63]​.

Menschen mit CF sollten mindestens täglich Atemwegsreinigungstechniken durchführen, um ihre Lungen frei von Schleim zu halten. Es gibt verschiedene Techniken zur Atemwegsfreistellung, die sich hinsichtlich der Unterstützungs- oder Ausrüstungsanforderungen und Kosten unterscheiden. Zu den Physiotherapietechniken gehören:

Die Ergebnisse einer Cochrane-Überprüfung aus dem Jahr 2019 zeigten, dass es kaum Anhaltspunkte dafür gibt, dass eine Technik zur Atemwegsfreigabe einer anderen vorgezogen wird; Daher sollten Menschen mit CF unter Berücksichtigung vieler Faktoren wie Komfort, Zweckmäßigkeit, Flexibilität, Praktikabilität und Kosten die Technik zur Atemwegsfreigabe wählen, die ihren Bedürfnissen am besten entspricht[65]​. Diese Entscheidung sollte von einem auf CF spezialisierten Physiotherapeuten getroffen werden, da dieser am besten in der Lage ist, herauszufinden, welche Techniken für jeden Einzelnen am besten geeignet sind, und die Wirksamkeit der gewählten Modalität zu beurteilen.

Mukolytika sind ein nützliches Hilfsmittel zur Atemwegsfreimachung, um das Abhusten von Sputum zu unterstützen. Sie reduzieren die Viskosität des CF-Sputums und erleichtern so in Kombination mit der gewählten Technik zur Atemwegsfreigabe die Reinigung. Es wurde gezeigt, dass alle Mukolytika bei CF die Lungenfunktion verbessern und die Anzahl der Lungenexazerbationen verringern. NICE empfiehlt jedoch Dornase alfa als Erstbehandlung[32,66–68]​.

Dornase alfa ist ein natürlich vorkommendes Enzym, das die Sputumviskosität reduziert, indem es extrazelluläre DNA im Sputum spaltet[69]​. Es handelt sich um eine Vernebelungsbehandlung, bei der der größte Nutzen bei einer einmal täglichen Dosierung erzielt wird, die bei Bedarf jedoch auf zweimal täglich erhöht werden kann. Die erhöhte Häufigkeit der Verabreichung wurde mit einem geringeren Risiko einer pulmonalen Exazerbation in Verbindung gebracht, die parenterale Antibiotika erforderlich macht[70]​.

Hypertone Kochsalzlösung, ein osmotisches Mukolytikum, ist das Mukolytikum der zweiten Wahl bei CF[32]​. Es kann entweder allein oder in Kombination mit Dornase alfa verwendet werden und wird auch vernebelt​[32]​. Es stehen unterschiedliche Stärken von 3–7 % zur Verfügung, und CF-Teams verschreiben dem Einzelnen die höchste tolerierte Stärke. Mannitol-Trockenpulver zur Inhalation, ebenfalls ein osmotisches Mukolytikum, kann bei Patienten angewendet werden, die Dornase alfa nicht vertragen oder nicht darauf reagieren und keine hypertone Kochsalzlösung vertragen[32]​.

Seit dem weit verbreiteten Einsatz hochwirksamer CFTR-Modulatoren ist die Sputumproduktion deutlich zurückgegangen, selbst bei Patienten mit fortgeschrittener Lungenerkrankung[71]​. Dies hat zu der Frage geführt, ob Mukolytika immer noch den gleichen Nutzen bieten. In laufenden Studien wird untersucht, ob Mukolytika bei Patienten, die CFTR-Modulatoren einnehmen, sicher abgesetzt werden können. Im Jahr 2022 berichtete die „SIMPLIFY“-Studie über keine bedeutsamen Unterschiede in der Lungenfunktion bei denjenigen, die die Behandlung nach sechs Wochen abbrachen, im Vergleich zu denen, die die Behandlung fortsetzten; Die langfristigen Auswirkungen eines Abbruchs solcher Behandlungen sind jedoch noch unbekannt.[72]​ „CF STORM“ bewertet die Auswirkungen des Absetzens von Mukolytika in dieser Kohorte über einen Zeitraum von 12 Monaten.[73]​

Die Lungenfunktion von Menschen mit CF sollte bei jedem Klinikbesuch überwacht werden. Aktuelle Empfehlungen lauten, dass die Häufigkeit der klinischen Untersuchungen auf dem klinischen Zustand einer Person basieren sollte, Kinder und Jugendliche jedoch mindestens alle acht Wochen und Erwachsene alle drei Monate untersucht werden sollten[32]​. Es ist zu beachten, dass diese Empfehlungen vor dem weit verbreiteten Einsatz von CFTR-Modulatoren im Vereinigten Königreich ausgesprochen wurden. Bei jeder Überprüfung sollte Folgendes ausgefüllt werden​[32,74]​:

Sputum ist die bevorzugte Probe für das mikrobiologische Screening[32]​. Sie können entweder spontan oder über die Methode des induzierten Sputums gewonnen werden, bei der hypertonische Kochsalzlösung vernebelt wird, um den Auswurf des Sputums zu unterstützen[75]​. Weitere Atemsekretproben, die verwendet werden können, umfassen Hustenabstriche, Nasen-Rachen-Aspirat (NPA) und bronchoalveoläre Lavage (BAL)​[32,74]​. Sputum wird bevorzugt, da sich gezeigt hat, dass es bei der Erkennung von Atemwegserregern wirksamer ist als Hustentupfer und NPA, und die Entnahme deutlich weniger invasiv ist als BAL, das eine Bronchoskopie erfordert[76,77]​.

Pharmakologische Behandlungsschemata zur Bewältigung der Auswirkungen einer CFTR-Dysfunktion auf das Atmungssystem sind komplex und erfordern eine sorgfältige Überwachung auf Wirksamkeit und unerwünschte Wirkungen. Die Behandlungen sind zeitaufwändig, lebenslang und haben große Auswirkungen auf die Lebensqualität des Patienten[10]​. Apothekenfachleute sind jedoch in der Lage, Unterstützung und Rat zu geben, damit auf sichere und wirksame Weise der größtmögliche Nutzen erzielt werden kann.

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